Los trastornos del equilibrio se manifiestan por mareo, vértigo y/o inestabilidad. Suelen presentar una cierta complejidad diagnóstica que se solventa con una adecuada y detallada valoración de las características de dichos síntomas así como de las de otros que pueden aparecer asociados. Por este motivo la historia clínica o anamnesis es un paso fundamental y muy relevante pues aporta una idea aproximada del problema que aqueja al paciente. A continuación se realiza una exploración minuciosa que apoyada en una serie de pruebas funcionales y/o radiológicas permitirá establecer un diagnóstico preciso de la enfermedad que sufre.

Las causas más comunes son el vértigo posicional, la enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular. En un 10% o un 15% de los enfermos no es posible establecer un diagnóstico exacto y se utiliza el término “vestibulopatía” o “síndrome vestibular periférico” para reflejar que, aún así, de acuerdo a los datos de la consulta y exploración, podemos entender y explicar correctamente lo que ocurre. Es un pequeño “cajón de sastre” que aglutina procesos no del todo conocidos.

Para poder establecer un tratamiento adecuado que incida en la causa es necesario llegar a un diagnóstico cierto. Si no, el tratamiento preventivo o curativo de los síntomas, cuando se manifiesten, es lo único que se puede hacer. Si la causa de la enfermedad es banal y el proceso autolimitado el tratamiento de los síntomas puede ser suficiente. Por el contrario, cuando la causa es seria y potencialmente peligrosa o se manifiesta repetidamente durante muchos años, casi siempre sin una periodicidad concreta es prioritario establecer el diagnóstico exacto. Esto es porque lógicamente la primera opción de tratamiento será la mejor en este caso. Ahora bien, si sólo es posible instaurar un tratamiento sintomático el enfermo debe saber que la recurrencia del vértigo, si se diese, lejos de ser una complicación, es una manifestación que se puede tratar adecuadamente y no representa un deterioro importante. Los métodos de tratamiento, farmacológicos o la realización de determinadas maniobras de tratamiento fisioterápico, se instauran rápidamente y aportan una mejoría clínica inmediata.

Para comprender la complejidad que supone encontrar la causa es obligado entender como funciona el sistema del equilibrio en el ser humano. Esta es una función bien conocida en la que influyen de manera primordial tanto la experiencia previa y habilidades del sujeto como las necesidades de orientación y equilibrio en momentos determinados. Por ejemplo, para un portero de football cuando está lanzándose a parar un balón, son menos relevantes las funciones de equilibrio que las de orientación para así poder llegar al punto adecuado en donde pare el balón independientemente que pierda el equilibrio en esa acción. Para mantener un equilibrio correcto el sujeto tiene tres sistemas fundamentales que continuamente recogen información del exterior: el visual, el vestibular en el oído interno, y el propioceptivo o somatosensorial. Cada uno de ellos envía su información a ciertas áreas del sistema nervioso central (cerebro, tronco del encéfalo y cerebelo) donde interactúan entre sí y permiten elaborar respuestas inmediatas y precisas que mantienen al sujeto estable y orientado. El vértigo, los mareos y la inestabilidad pueden ocurrir por una falta de congruencia entre las informaciones que envían cada uno de los sistemas implicados en el mantenimiento del equilibrio del sujeto (mareo del coche), por que la información que provee cada uno de ellos es procesada de manera inadecuada en el cerebro (vértigo central) o, por que uno de ellos, habitualmente el vestibular, es asiento de un proceso dañino de tipo inflamatorio, infeccioso, del desarrollo, traumático o, raramente tumoral.

Son problemas muy frecuentes. Si se pregunta a un número amplio de personas si ha padecido vértigo, el 20% de los sujetos entre 18 y 65 años responde afirmativamente y dice que esto ha ocurrido en algún momento a lo largo de un período breve de tiempo, no superior al mes previo al día en que se le hace esta pregunta. Por tanto, el vértigo y el mareo no sólo son frecuentes sino que además ocurren habitualmente. De todos estos pacientes sólo un 22% acuden al médico por dicho motivo: quizás por que es muy intenso, por que crea una gran preocupación o por que ya se ha repetido en otras ocasiones. El resto mantienen una actitud de espera y acuden cuando se repite; también ocurre que suelen encontrar una posible explicación, habitualmente ajena al sistema del equilibrio (una indigestión, un resfriado, una subida de tensión, un preocupación) lo cual les tranquiliza. Pero, lejos de ser una experiencia puntual y aislada, un 30% de esos pacientes a los que nos hemos referido al principio, refieren estar peor (en cuestión del equilibrio) pasado un año y medio. Las cifras antes mencionadas se modifican al estudiar una población de edad diferente. Así en una población con edad superior a los 60 años, se recoge que el mareo y vértigo representan la tercera causa de consulta después de la “fatiga” y el “dolor torácico”. Estos acuden al médico más frecuentemente para consultar por este problema pues puede conllevar alguna caída al suelo con todo el potencial de peligro que esto posee. De particular interés es que en la población mayor de 75 años el mareo y el vértigo son las causas más frecuentes para acudir al médico.

Es un problema con una particular tendencia a la cronicidad. En el 70% de las personas que han padecido un vértigo, pasadas dos semanas los síntomas persisten. Han podido modificarse, por ejemplo ya no es tanto vértigo como inestabilidad, han podido empeorar o incluso hacerse persistentes. Sólo en el 30% podemos decir que hay una resolución “espontánea” del vértigo; esto además suele ser en pacientes con vértigo posicional. Cuando se analiza un plazo más largo de tiempo, por ejemplo de un año, en el 20% ya no hay problema alguno de estabilidad y el 37% dicen encontrarse mejor, ligeramente inestable o con episodios de vértigo de menor intensidad y de menor duración. En el 32% los síntomas son idénticos, sin cambios, igual de molestos, intensos, y repetitivos. Un 11% dice estar mucho peor, con episodios cada vez más frecuentes, intensos, molestos y con gran repercusión en sus actividades cotidianas, tanto laborables como sociales y familiares.

La causa es muy diversa. Hay un problema muy difícil de resolver para determinar cuál es la causa más frecuente de vértigo. Esto es por que depende del entorno en el que se hace ese estudio ya que no es idéntica la población de pacientes que acuden al médico de atención primaria o al internista que el que acude al otorrinolaringólogo o al neurólogo y mucho menos si alguno de estos está particularmente especializado en este tipo de enfermedades (oto-neurólogo). De todas maneras alguna luz aportan las estadísticas. Así pues, podemos decir que en general la causa del vértigo es una vestibulopatía periférica (cuando el asiento de la enfermedad es en el oído interno y/o nervio del equilibrio) en el 44% de los pacientes, es central (en pleno sistema nervioso) en el 11%, de causa psiquiátrica en el 16%, multisistémico o multifactorial en el 26% y de origen desconocido en el 13%. Hay una serie de causas muy preocupantes para la población que son realmente infrecuentes: enfermedad cerebrovascular el 6%, arritmia cardíaca el 1.5% y tumor cerebral en menos del 1%.

Combinando estos datos con los expuestos en los dos párrafos anteriores entendemos la necesidad de que se establezcan áreas asistenciales en los hospitales para atender a estos enfermos.

Incide mucho en la calidad de vida del paciente. Aunque podemos decir que tiene una bajísima mortalidad, que las necesidades de ingreso hospitalario son reducidas y las de tener que mantener a una persona mayor en una centro de cuidados especiales escasas, la implicación del vértigo en el declive funcional del paciente, en su sensación de incapacidad y de mala calidad de vida es muy alta. Hoy en día los estudios de calidad de vida son habituales para conocer y medir correctamente la respuesta a determinados tratamientos instaurados en el paciente con vértigo. Así utilizando cuestionarios genéricos o específicos sabemos que el paciente con vértigo considera que su calidad de vida, en diversos dominios o escalas, es mucho peor que la de una persona de su misma edad. Por otra parte cuando se tratan y se eliminan las crisis de vértigo, por ejemplo en la enfermedad de Ménière con gentamicina intratimpánica o en pacientes con inestabilidad crónica cuando hacen rehabilitación vestibular, uno de los primeros aspectos que el paciente reconoce es que ha mejorado mucho su calidad de vida o lo que él o ella percibe como importante para su vida. A veces ya es suficiente estar 2-3 meses sin nuevas crisis para encontrar que la calidad de su vida y relaciones personales, laborales, familiares y/o sociales, han mejorado muy significativamente.

Se acompaña de cambios en el comportamiento. Debido a la naturaleza impredecible de las crisis y al miedo a sufrir una en cualquier momento es frecuente que se produzcan cambios importantes en el comportamiento del paciente. No hacen falta muchas crisis ni que sean muy intensas. En cuanto se percibe que es un problema que se puede manifestar de manera sorprendente y sin aviso, comienzan los ajustes en la vida del paciente. Debe cambiar de oficio (si por ejemplo tiene que exponerse a alturas durante su trabajo), modificar muchos de sus hábitos laborales (reuniones de trabajo y viajes), restringir la utilización de vehículos con lo que se hace en cierta manera dependiente de otros, reducir actividades sociales (puede tener que suspender un acto social, o una vacaciones, incluso antes de iniciarlas) y en la casa. Como decíamos antes, en general, no llega a estar ingresado pero queda confinado en su domicilio, pasa a ser dependiente de segundas y terceras personas, debe estar localizable por si recurre el vértigo, no debe exponerse a que le ocurra esa eventualidad en un lugar o situación peligrosa para él o ella y para los demás, etc. Con esto su horizonte vital se reduce bastante y lógicamente ocurre un cambio de comportamiento importante. Este no solo le afecta a él sino a los demás que le rodean, tanto en su familia como en su trabajo.

Tiene un fuerte impacto psicológico. Entre los pacientes con mareo y vértigo es frecuente encontrar niveles muy altos de ansiedad y depresión, una mayor incidencia de ataques de pánico y cierta tendencia a la agorafobia. La causa de esto es múltiple. No cabe la menor duda que puede incidir un cierto rasgo personal previo a sufrir el vértigo. Pero no nos debe extrañar cuando analizamos los datos obtenidos en el estudio de la evolución de la enfermedad de estos pacientes. Encontramos que muy frecuentemente (70% de los casos analizados en una consulta general) el único consejo o la única ayuda que reciben los enfermos con mareo y/o vértigo es puramente sintomático por períodos breves de tiempo con una explicación mínima que se centra en informarles de la ausencia de problemas más serios o, se realiza un plan de seguimiento y observación sin tratamiento eficaz. Considerando que el 70% de los pacientes que han sufrido un vértigo, pasadas dos semanas siguen igual, que el 63% de los pacientes con inestabilidad, pasados tres meses se encuentran igual y, que el 30% de los pacientes que acuden a las consultas especializadas, han sufrido vértigo por períodos de tiempo superiores a 5 años, esta actitud pasiva en el tratamiento resulta ineficaz cuando menos y tiene su repercusión en la salud del paciente.

Las características generales antes expuestas permiten entender la amplitud y complejidad del problema. A la gravedad del síntoma es necesario añadir el impacto en las actividades cotidianas así como el miedo que supone que se repita y además sin apenas previo aviso en cualquier circunstancia. Es por esto que todos los pacientes realizan ajustes y cambios, de mayor o menor entidad, en su vida y en la de los que les rodean. Por todo ello y, a pesar que no tenga una repercusión idéntica a otras enfermedades en términos de hospitalización o necesidades terapéuticas, dada la altísima incidencia del problema, que el sistema de salud facilite el acceso de los pacientes a unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento del vértigo, según criterio del médico de atención primaria, es un logro que redundará en una mejor atención.